患先天性膽管閉塞的一歲女嬰予恩去年底在瑪麗醫院接受通膽管手術後,疑未獲即時急救致心臟停頓,呈植物人狀態留醫逾三個月。醫院管理局昨公布專家調查報告,批評當時以為監察儀器故障而未親身檢查予恩心跳情況的負責護士,是經驗不足及慣性依賴儀器,針對事件提出五項建議,但報告未有指出導致予恩現時情況的原因。予恩爸爸昨坦言對報告甚不滿意,批評內容隻字不提護士人為疏忽導致予恩延誤搶救,亦沒有交代懲處措施。
醫管局在事發至今逾三個月才公布調查報告,報告內容指專家小組調查期間翻查醫療紀錄、檢視病房管理情況及模擬事發經過,並諮詢本地及海外專家意見後。報告認為予恩在手術後,按臨床需要,轉去小兒外科病房,而非已預留床位的兒科深切治療部,安排「是可以接受,並無偏離國際慣常做法。」但批評醫護團隊與病人家屬就術後安排的溝通成效欠佳。
報告又指,予恩轉去小兒外科病房後一小時病情轉差,醫護人員已作出應對安排,但個別醫護人員對適時識別病人情況持續轉差的經驗不足,慣性及過分依賴儀器監察病人。報告建議醫護人員面對危急情況時應揚聲求助,並強調醫護使用儀器監察病人維生指數時,亦應親身檢查病人身體狀況。報告未能找出予恩病情突然轉差原因,只能排除藥物錯誤、空氣栓塞、導管位置或心律不正的可能性。
瑪麗醫院行政總監陸志聰昨對事件致歉,指整個治療過程對予恩及家人造成不愉快感到相當不好意思。他承認,醫護團隊與病人家屬溝通欠佳,稱若他是予恩父母也會理解女兒術後應入住深切治療部。
予恩爸爸批評報告內容自相矛盾,「又話搵唔出病因,但又評估當時唔需要住深切治療部係合理安排」,坦言對報告感到極之失望。予恩現時的肝硬化及腦抽筋情況稍有改善,太太全天候廿四小時照顧予恩。院方允許他們向外尋求其他治療方法,包括中醫。
社區組織協會幹事彭鴻昌指,每次醫療事故調查報告都沒有交代懲處措施,認為公眾有知情權知悉犯錯人員的懲處機制運作,否則難以評論該機制是否有阻嚇作用。他又認為報告交代內容不夠全面,未能釋除病人家屬疑慮。護士協會主席李國麟批評報告有將責任推向個別護士之嫌,認為事件應由全團隊負責。
予恩去年十二月八日於瑪麗醫院接受通膽管手術後,在病房突然面部發黑、心跳停頓,但護士懷疑監測儀器出錯,三次更換儀器後始知出事,予恩缺氧達六分鐘,其後腦部掃描顯示她已受到輕至中度腦受損。